KALP CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
Yaşadığımız yüzyılda beklenen yaşam süresinin uzaması sonucu dünyada ve ülkemizde bulaşıcı olmayan hastalıklar en önemli mortalite ve morbidite sebebi haline gelmiştir. Bulaşıcı olmayan hastalıklar içerisinde, kalp ve damar hastalıkları tüm ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almakta, özellikle iskemik kalp hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklar ilk iki ölüm nedenini oluşturmaktadır. Bu sebeple iskemik kalp hastalığının başlıca tedavisi olan açık kalp cerrahisi ve bundan dolayı anestezik yaklaşım da önem kazanmaktadır.
Genel anlamda anestezistin sağlaması gereken temelde üç önemli görevi vardır. Bunlar anmezi (bilinç kaybı), analjezi (ağrının kesilmesi) ve kas gevşemesidir. Bunların yanında ameliyat süresi boyunca hastaların tüm yaşamsal fonksiyonlarını takip ederek gerekli desteğin sağlanması da anestezi uzmanlarının soumluluğundadır. Ameliyat öncesi iyi bir anestezik değerlendirme ile ameliyat sırasında ve sonrası dönem için ileri tedavi planlanabilmektedir
Ameliyat Öncesi Değerlendirme
Açık kalp cerrahisi geçirecek olan erişkin hastalar çoğunlukla iskemik kalp hastalığı (koroner damarlarındaki tıkanıklıklar) nedeniyle opere edilmektedir. Zaten kronik hastalığı olan bu olgularda ek hastalıklara dikkat edilmelidir. Hipertansiyon, diyabet, kronik akciğer hastalıkları (astım, KOAH vb.), kronik böbrek hastalıkları, hormonal bozukluklar, hastanın önceden geçirdiği operasyonlar, sigara vb alışkanlıkları, alerjileri ve kullandığı ilaçlar ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Akut veya kronik aritmi varlığı, antiaritmik tedavi alıp almadığı, geçirilmiş CPR veya malign aritmi öyküsü sorgulanmalıdır. Ameliyat öncesinde kan basıncının düzenlenmesi ve kan şekerinin kontrol altında tutulması ameliyat sonrası yara iyileşmesi için de yarar sağlamaktadır. Çoğunlukla antihipertansif ajanların ameliyat gününe kadar devam ettirilmesi önerilmektedir. Kan sulandırıcı kullanımı ayrıntılı olarak sorgulanmalı, hastanın kullandığı ilaca göre ve altta yatan hastalığına göre gerekli tedavi planlanarak perioperatif kanama riski azaltılmalıdır. Preoperatif biyokimyasal değerlendirme (açlık kan şekeri, karaciğer fonksiyon testleri, renal fonksiyon testleri, elektrolitler) mutlaka yapılmalıdır. Elektrokardiyografi, ekokardiyografi ve preoperatif anjiografi raporu anestezist tarafından da görülmelidir. Ekokardiyografi özellikle perioperatif medikal tedavi seçiminde yol gösterici olabilmektedir Perioperatif komplikasyon risklerini azaltmak ve ameliyat sırasında girişim yapılacak damarı belirleyebilmek için karotise ve bütün periferik damarlara doppler yapılması da önemlidir. Olası darlıklar postoperatif inme riskini belirleyebilmekte ve anestezist için internal juguler venin kateterizasyon aşamasında da önem taşımaktadır. Hastaların fizik muayeneleri de ayrıntılı bir şekilde yapılarak, baş-boyun-çene yapıları, ağız açıklıkları, diş yapıları, obezite bulunup bulunmadığı değerlendirilerek olası güç entübasyon riski değerlendirilmeli, hastalar bu konuyla ilgili önceden bilgilendirilmeli ve ameliyat öncesi gerekli hazırlıklar yapılmadır. Hastaya ameliyat ile ilgili bilgilerin tam olarak verilmesi, kalbinin durdurulacağı ve kendisinin yoğun bakımda uyanacağının anlatılması önemlidir. Aydınlatılmış onam mutlaka alınmalı, hatta mümkünse yakınlarından da imza alınmalıdır. Geçirilecek cerrahi majör cerrahi grubunda olduğundan masif kan kaybı için de önlem alınmalıdır.
Monitörizasyon
Hasta ameliyathane salonuna kabul edildikten sonra hızlıca elektrokardiyografi, pulse oximetre ve noninvazif tansiyon aleti ile monitorize edilmelidir. Anestezi indüksiyonundan önce invazif arteriel monitorizasyon da yapılması idealdir. Herhangi bir cerrahi engel yoksa iki üst ekstremitede de büyük damar yolu bulunması, kardiyopulmoner by-pass sonrası olası masif sıvı ve kan transfüzyonunu kolaylaştıracaktır.
Anestezi Verilmesi
Anestezik ajan seçimi hastanın durumuna ve anestezistin deneyimine göre farklılık gösterebilmektedir. Preoksijenizasyon ve yeterli kas gevşemesi sağlandıktan sonra hasta orotrakeal entübe edilmekte ve anestezi cihazına bağlanmaktadır. Anestezi idamesi hava-oksijen karışımı içinde inhalasyon anestezikleri eklenerek veya yalnızca intravenöz anestezikler ile sağlanabilmektedir. Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra, karotis dopplerde engel bir durum yoksa ideal olarak sağ internal juguler venöz kateterizasyon yapılarak santral venöz basınç da monitörize edilmelidir. İdrar çıkışı takibi için foley sonda takılmalıdır. Santral ısı probu yerleştirilmelidir. Tüm monitörizasyon işlemleri bittikten sonra hasta steril olarak örtülür ve carrahi başlatılır.
Ameliyat Sırasındaki Yaklaşım
Cerrahi başladıktan sonra hastanın, solunumu ve diğer yaşamsal fonksiyonları (tansiyon, kalp ritmi, oksijen satürasyonu, idrar çıkışı vb) sürekli olarak anestezi ekibi tarafından izlenmekte ve normal dışı durumlarda gerekli müdahaleler yapılmaktadır. Eğer koroner arter by-pass cerrahisi yapılıyor ise hastanın bacağından safen ven grefti alınır ve sonrasında sternotomi ile göğüs boşluğuna girilir. Açık kalp cerrahisini diğer cerrahilerden ayıran en önemli unsur kalbin medikal olarak tamamen durdurulması ve bu esnada dolaşım ve solunum işini geçici bir süre için kalp akciğer pompasının devralmasıdır. Kalp akciğer pompasına girmeden önce kanın pompa sisteminde pıhtılaşmasını önlemek için hastaya kan sulandırıcı yapılır. Arteriyel ve venöz kanülasyonlar ile hasta pompaya bağlanır. Hasta kalbi korumak adına cerrahi için gerekli dereceye kadar soğutulur ve kardiyopleji solüsyonu verilerek kalp geçici bir süre için durdurulur. Kalp durdurulduktan sonra cerrah kalbin üzerindeki anostomozlarını yapmaya başlar. Anostomozlar tamamlandıktan sonra hasta tekrar normal ısıya getirilir ve kalp kendiliğinden veya defibrilatör yardımı ile (elektroşok) tekrar çalışmaya başlar. Bu aşamada kalbin kasılma gücü takip edilerek eğer ihtiyaç varsa kalp kasının kasılmasınıı artırıcı destek tedavi başlanır. Akciğerler de dikkatlice ventile edilmelidir. Kardiyopulmoner by-pass’ın sonlandırılması için cerrah ile iletişim kurularak kalbin atım hızı ve ortalama arter basıncı takip edilerek pompa akımı kademeli olarak azaltılır. Kardiyopulmoner by-pass’tan çıktıktan sonra hastanın tansiyonu, sıvı dengesi, oksijenizasyonu dikkatlice izlenmeli ve normotansiyon, normovolemi ve optimal oksijenizasyon hedeflenmelidir. Pompaya girişte kan sulandırıcı olarak verilen heparinin etkisi antagonize edilmelidir. Hastanın hemodinamik durumuna ve kan değerlerine bakılarak İhtiyaca göre kan ve/veya kan ürünleri de verilebilir. Kanama kontrolü sağlandıktan sonra göğüs boşluğu kapatılır. Orotrakeal entübe olan hastanın invazif arteriel monitorizasyon eşliğinde ambulanarak kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesine transportu planlanmalıdır ve mekanik ventilatör hazır bulundurulmalıdır.
Sonuç
Açık kalp cerrahisi, anestezisti tüm aşamalarında becerikli ve dikkatli olmaya zorlayan, majör bir cerrahidir. Atan bir kalbin durdurulması, bu esnada kalp ve akciğer fonksiyonlarının tamamının kalp-akciğer pompası adı verilen bir cihaz aracılığı ile gerçekleştirilmesi ve onarıldıktan sonra tekrar çalıştırılması, günümüzün halen en büyük mucizelerinden sayılır. Bu konuda birçok protokol belirlenmiş olup, en önemlisi ekip ruhunun oluşturulması ve bu ameliyatların karşılıklı iletişim ve güven ile yapılmasıdır.
Uz. Dr. Esin ERDEM
S.B.Ü. Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı