KİSTİK FİBROZİS VE AKCİĞER NAKLİ
Kistik fibrozis (KF), beyaz ırkın en sık rastlanan, doğumdan itibaren pek çok organın salgı bezlerini etkileyerek fonksiyon bozukluklarına yol açan genetik bir hastalıktır. Sıklığının 2.500 canlı doğumda bir olduğu bilinmektedir. Geçen yüzyılın başında ilk yıl içinde ölümcül seyreden bir çocukluk hastalığı olarak tanımlanırken, hastalıkla ilgili bilgilerin artması ve yaşam süresindeki belirgin uzamayla birlikte erişkinleri de ilgilendiren bir hastalık durumuna gelmiştir.
Hastalıktan sıklıkla akciğerler, pankreas, karaciğer, bağırsaklar, sinüsler ve üreme organları etkilenir. KF hastalığından sorumlu gendeki bozukluk nedeni ile salgı yapan epitel hücrelerinde klor kanalı etkin çalışmadığından, hücreden dışarı tuz atılımı bozulur. Salgılar koyu ve yapışkan olur. Bu anormal özellikteki salgılar akciğerde havayollarında birikerek mikropların yerleşmesine, tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarına ve ilerleyici akciğer hasarına neden olur. Aynı şekilde koyulaşmış olan bu salgılar sinüs ağızlarını tıkayarak burada kronik sinüzite ve nazal poliplere neden olur.
Sindirim sisteminde en çok pankreas bezi etkilenir. Koyu salgılar pankreasın kanallarını tıkar ve giderek pankreas bezi hasar görür, hasarlı kısımlarda fibrozis oluşur ve organ salgı fonksiyonunu yitirir. Daha ileri dönemlerde endokrin fonksiyonlarını da yitirir ve diyabet ortaya çıkabilir.
Tanı için, aile öyküsü ve KF hastalığı ile uyumlu klinik bulguları olanlara, öncelikle terde klor ölçümleri yapılır. Terde klor değeri ≥60 mEq/L ise KF tanısı konulur. Bu testin en az iki kez yüksek olduğu gösterilmelidir. KF tanısını doğrulamak ya da dışlamak için ter testi altın standarttır.
KF’de gen tedavileri denenmekle birlikte kesin bir tedavisi yoktur. Oluşturduğu sinüzitler için burun yıkaması, burun spreyleri ve antibiyotikler kullanılmakta, nazal polipler için steroid içeren burun spreyleri ve medikal tedavilerden yanıt alınamazsa cerrahi yaklaşımlar denenebilir. Solunum Yoluna Yönelik olarak ta balgam çıkarılmasını kolaylaştırıcı ilaçlar (ekspektoranlar) ve antibiyotik tedavileri verilir. Ekspektoran tedavilerdeki amaç koyu ve yapışkan kıvamlı balgamların daha kolay çıkarılmasını sağlamaktır. Bu sayede akciğer enfeksiyonlarının gelişimi önlenebilir, sayısı ve şiddeti azaltılabilir. Dornaz alfa (rhDNAse) inhalasyonu balgamı daha da koyulaştıran DNA’yı parçalayarak, ekspektore edilebilir boyutlara getirir. Hipertonik Salin (%7’lik NaCl) solunum yollarına su çekerek balgam sulandırıcı etkinliği olan, diğer ekspektoran nitelikte ilaçtır. Orta ve ağır derecede akciğer hastalığı olan 6 yaşından büyük hastalarda solunum fonksiyonlarını iyileştirmek ve enfeksiyon ataklarını azaltmak için kullanımı önerilmektedir. Bu tedavilerin etkin olması için ayrıca mutlaka göğüs fizyoterapisi de yapılması gereklidir. Birden fazla inhale ilaç kullanılacaksa uygulama düzeni; dornaz alfa, göğüs fizyoterapisi, inhale antibiyotik şeklinde olmalıdır. Balgamlar solunum yollarından uzaklaştırıldıktan sonra verilen inhale antibiyotiklerin etkinliği daha yüksek olacaktır. KF’te ağız yoluyla alınan hiçbir ekspektoran veya öksürük kesici ilaçların etkinliği yoktur ve kullanılmamalıdır.
KF’li hastalarda akciğer enfeksiyonlarına eğilim vardır. Bu hastalarda kronik öksürük, balgam çıkarma, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, hemoptizi, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi belirti ve bulgulara sık rastlanır. KF’te tekrarlayan akciğer enfeksiyonları önlenemez ya da iyi tedavi edilmezse bronşektazi ve solunum yetmezliğine neden olabilir. Özellikle yüksek ateş ile birlikte öksürüğün başlaması veya var olan öksürüğün artması, balgam miktarında artış ya da renginde-kıvamında değişiklik olması, kanlı balgam, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, nefes darlığı gibi belirti ve bulguların en az birkaçının varlığında akut akciğer enfeksiyonu (akut alevlenme) akla gelmelidir.
Muayene bulguları, akciğer grafisi bulguları, balgam kültürü, solunum fonksiyon testleri ve hekimin uygun gördüğü kan tetkikleri ile akut akciğer enfeksiyonu tanısı konulur. KF’te akciğere yerleşen, akciğer enfeksiyonuna sıklıkla yol açan mikroorganizmalar Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus ve Hemofilus infuenza’dır. Hangi bakterinin etken olduğunu ve hassas olan antibiyotikleri bilmek için hastalardan balgam veya öksürterek derin boğaz sürüntü kültürü alınmalıdır. Enfeksiyona neden olan mikroorganizmanın cinsine ve enfeksiyonun ağırlığına göre oral veya intravenöz (damar) yolu ile genellikle 10-14 gün antibiyotik tedavisi yapılır. Pseudomonas aeruginosa solunum yollarında ilk kez ürediğinde hastanın şikâyeti olsun olmasın (akut akciğer enfeksiyonuna yol açmasını beklemeden) etkin bir şekilde tedavi edilmelidir. Bu yaklaşım solunum yollarında kronik kolonizasyonunu önleyecek, böylece akciğerlerdeki inflamasyon halinin akciğerlere vereceği hasar da önlenecektir.
Kistik Fibroziste Göğüs Fizyoterapisi ile solunum yollarındaki koyu ve yapışkan sekresyonlar akciğerlerden uzaklaştırılır. Bu tedavi ile akciğer enfeksiyonlarının, atelektazi ve bronşektazinin gelişimi önlenir, gelişmişse de daha ağır hale gelmesi engellenmiş olur. Solunum fonksiyonları korunur. Hastalar ve aileleri göğüs fizyoterapisini günlük olağan işleri arasına yerleştirmelidir. Fizyoterapi inhalasyon ile verilen balgam söktürücü tedavi uygulamalarından yarım-bir saat sonra mutlaka yapılmalıdır. Böylece daha kolay çıkabilecek kıvama gelmiş balgam akciğerlerden uzaklaştırılır. Göğüs fizyoterapisi, yaşa ve hastaya göre değişebilen teknikler ve aletler kullanılarak, yenidoğan döneminden itibaren her yaş grubunda ömür boyu yapılmalıdır. Uzman fizyoterapistin önerdiği uygun tekniklerle göğüs fizyoterapisi uygulanmalı, solunum yolu enfeksiyonları varlığında fizyoterapi sayısı ve süresi artırılmalıdır.
KF’li bebek ve çocuklara tanı konulduğunda aileye kistik fibrozis hastalığı konusunda onların anlayabileceği şekilde ayrıntılı bilgi verilmeli ve yakın izlemin önemi anlatılmalıdır.
Hastaların tanı aldıktan sonra hayatın ilk 6 ayında ayda bir izlenmesi; 6 ay-1 yaş arası 1-2 ayda bir izlenmesi; 1 yaşından sonra 3 ayda bir izlenmesi önerilmektedir. Her kontrolde vücut ağırlığı, boy, vücut kitle indeksi, iki yaşına kadar baş çevresi bakılması, klinik değerlendirme yapabilenler için solunum fonksiyon testleri, nabız oksimetre ile oksijen saturasyonu ölçümü uygulanmalıdır.
KF’de en çok etkilenen ve prognozu belirleyen solunum sisteminin değerlendirilmesi çok önemlidir. Solunum sistemine yönelik yakınmalar (öksürük, balgam, nefes darlığı, efor kapasitesi), öykü (bir önceki kontrolden beri geçirdiği enfeksiyon atakları, hastaneye yatma ihtiyacı olup olmadığı, aldığı tedaviler) sorgulanmalıdır. Fizik muayene bulguları değerlendirilmeli ve öncekiler ile karşılaştırılmalıdır. Oksijen düzeyi ve yaşı uygun olan hastalarda solunum fonksiyon testleri yapılmalı ve öncekiler ile karşılaştırılmalıdır. Solunum sisteminin tüm değerlendirilmeleri sonucunda gereksinim düzeyine göre tedaviler yeniden düzenlenir.
Kistik fibrozisli hastaların tedavisi birden çok disiplinin bir arada, iş birliğiyle çalışması ile başarılı olabilmektedir. İzlem ve tedavi ekibi içinde göğüs hastalıkları uzmanı, gastroenterolog, metabolizma ve beslenme uzmanı, diyetisyen, fizyoterapi uzmanları ve mikrobiyolog bulunmalıdır. Ortaya çıkan komplikasyonlara bağlı olarak diğer dalların da yardımı sağlanarak hastaların yaşam kalitesi ve süresi artırılabilir.
İlk kez 1963 yılında erişkinde yapılmaya başlanan akciğer transplantasyonu, ancak 1986 yılında pediatrik yaş grubunda uygulanmaya başlamıştır. Genel olarak akciğer nakli, diğer medikal tedavilere rağmen son dönem akciğer hastalığı veya hayatı tehdit eden akciğer damar hastalığı olan seçilmiş vakalarda uygulanmaktadır. KF, sistemik bir hastalıktır ve hastaların %95’ten fazlası solunum yetmezliğinden hayatını kaybetmektedir. Terminal dönem akciğer hastalığı olan KF’li hastalar için akciğer nakli yaşam süresini ve yaşam kalitesini iyileştiren en önemli tedavi yaklaşımdır. Akciğer nakli için uygun adayların seçiminde hastanın akciğer fonksiyonları ve eşlik eden komorbid durumlar etkilidir ve nakil kararını etkilerler. Kronik akciğer enfeksiyonları, sinüzit, pankreatik yetmezlik, malnutrisyon, diyabet, osteoporoz, karaciğer sorunları hastaların nakil öncesi ve sonrası dönemde prognozunu etkileyen eşlik eden önemli durumlardır. Hastaların takip edildikleri kliniklerce akciğer nakli merkezine yönlendirilmesinde, solunum testindeki hızlı düşme, yoğun bakım ihtiyacı ve antibiyotik gerektiren akciğer enfeksiyon sayısında artış, tekrarlayan pnömotoraks (akciğerlerde sönme), kontrol edilemeyen tekrarlayan kan tükürme (hemoptizi), kan gazlarında değişiklikler ve akciğer yüksek tansiyonu önemlidir.
Nakil merkezlerine yönlendirilme kriterleri olan hastalar bu merkezlerde ayrıntılı bir incelemeye girerler ve sonra nakil konseyine girerler. Nakil için uygun kararı alınan hastalar ise ulusal nakil listesinde listelenir. Hastaya ve ailesine prosedür ayrıntılı olarak anlatılır ve bilgilendirilmiş olur alınır. Bu hastalar uygun donör bulunana kadar takip edildikleri kliniklerce ve nakil merkezlerince beraber kontrolleri yapılmaya devam edilir. Bu nedenle hem KF’li hastaları izleyen tedavi merkezleri, hem de transplantasyon yapacak ekibin, hasta için uygun transplant zamanını belirlemesi ve hastayı listeye alması son derece önemlidir. KF’te erişkinlerde yıllık akciğer nakli sayısı ortalama 1700’dür. Nakil bekleyen olgu sayısı ile donör sayısı arasında büyük farklılık söz konusudur.
KF’te iki taraflı akciğer nakli tercih edilmektedir, bunun nedeni tek taraflı akciğer naklinde mikroorganizmaların nakilli akciğere bulaşma riskidir. Nakil sonrası oluşabilecek mortalitenin en sık nedeni enfeksiyonlar ve organ reddidir.
Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Akciğer nakli kliniğinde hem çocuk hem de yetişkin KF’li hastalara akciğer nakli uygulanmaktadır.
Uz. Dr. Ertan SARIBAŞ
S.B.Ü. Koşuyolu Yüksek İhtisas E.A.H.
Göğüs Hastalıkları Uzmanı