OBEZİTE VE ANESTEZİ
Obezite,vücut ağırlığının normalden % 20 daha fazla olmasıdır. Beslenme bozukluklarına veya farklı nedenlere bağlı olabilir. Vücutta yağ içeriğinin aşırı miktarda bulunması olarak da tanımlanabilir.
Vücut yağ içeriği : - kadınlarda %20-30
- erkeklerde %18-25
- profesyonel futbol oyuncularında %10-12
- maraton koşucularında %7
NIH’in (National Institute of Health) konsensus toplantısından sonra 1985 yılında şişman olmak dünya çapında kronik bir hastalık olarak kabul edildi. 1997 yılında WHO şişmanlığı “global epidemi” olarak tanımladı.
Şişmanlık insan organizmasının “fizyolojik bir disfonksiyonudur”
- Çevresel etkenler,
- Genetik yatkınlık,
- Endokrinolojik sorunlar, şişmanlık gelişiminde rol oynamaktadır.
Vücut Kitle İndeksi (BMI) kullanılarak şişmanlık ve obezite değerlendirilebilmektedir. Vücut Kitle İndeksi (BMI)= Ağırlık (kg)/ boy²(m ²)
BM I < 25 : Normal
BM I 25-30 : Kilolu
BM I >30 : Obez
BM I >35 : Morbid obez
BM I >55 : Süper morbid obez
Obez kişilerde, hipertansiyon, diyabet, hipotiroidi, kanserler (kolon, rektum, safra kesesi, meme, serviks, endometrium, uterus, prostat), artrit (eklemlerin iltihabi hastalığı), koroner kalp hastalığı, safra kesesi hastalıkları (taş, tümör, iltihap), hiperlipidemi, uyku apnesi, akciğer işlev bozuklukları,tromboemboli, periferik damar hastalıkları insidansı daha yüksektir.
Vücut yağının anatomik dağılımı anestezi ve operasyon riskini önemli ölçüde belirler.
Periferik obezite, kadınlarda daha sıktır. Yağ dağılımı kalçalarda ve uyluktadır.
Santral obezite de ise, intraabdominal yağ depolanmasında artmıştır. Erkeklerde daha sık rastlanır. Bel/ kalça oranı erkeklerde: 1’ den; kadınlarda ise 0,85’ den fazladır. Obez kişilerde akciğer volümü, kompliyansı, gaz alışverişinde azalma mevcuttur. Dislipidemi, glukoz intoleransı, DM ve iskemik (koroner) kalp hastalığı daha sık görülür.
Obez kişiler, kısa ve kalın boyun, yutak ve damak (faringeal ve palatal) yumuşak dokularında artış nedeniyle solunum yollarında daralma, larinksin öne ve yukarıya doğru yer değiştirmesi, büyük dil, artan oksijen gereksinimi, karbondioksit yapımı ve alveolar ventilasyon artışı (metabolik hız artışına bağlı olarak), toraks üzerindeki aşırı yağ dokusu (akciğer kompliyansı normal kalsa bile göğüs duvarı kompliyansını azaltır. Diyafram hareketleri güçleşmesine bağlı) torasik kompliyansı azaltır, hem solunum işi artışı olur hem de etkinliği azalır, akciğer volümleri ( tidal volüm, fonksiyonel rezidüel kapasite) azalışı ve solunum sayısı artışı gibi nedenlerle tüm anestezi uygulamalarında büyük risk taşırlar.
Şişmanlığın (obezite derecesinin) artışı ile anestezi riski de artar. Anestezi altında fonksiyonel rezidüel kapasite gibi hastanın oksijen rezervini oluşturan değerler daha da düşer.Obez hastaların apneyi tolere edebildiği süre kısalır. Yeterli arteriyal oksijen saturasyonu için soluk alma sırasında yüksek oksijen oranı (FiO2) ve solunum sonunda pozitif basınç (PEEP) uygulanması çoğu zaman gereklidir.
Obez hastalarda anestezi indüksiyonu ve idamesinde derin ven trombozu, tromboemboli riski, aritmi (ritim bozukluğu) gelişimi, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı riski göz önünde tutulmalı; ameliyat öncesi dönemde (preoperatif dönem) gerekli önlemler alınmalıdır.
Ameliyat öncesi (preoperatif) dönemde, varis çorapları, antikoagülan ilaç kullanımı, hastanın tansiyon ve kan şekeri regülasyonu (düzenlemesi) sağlanması, ayrıntılı solunum muayene ve tetkiklerinin yapılması ( akciğer grafisi, SFT- solunum fonksiyon testleri-), EKG, efor kapasitesi değerlendirilmesi ve gerekli ise kardiyoloji konsültasyonu (EKO, efor testi vb. ile) yapılması; operasyon sonrası komplikasyonların önlenebilmesi ve azaltılması için önemlidir.
Preoperatif değerlendirmede rutin laboratuar tetkiklerinin (tam kan, biyokimya, serolojik incelemeler, koagülometri, kan grubu tayini vb.) yanı sıra özellikle uyku apne bozukluğu olanlarda polisomnografi, gece oksimetresi gibi testler de istenmelidir.
Artmış intraabdominal basınç, gecikmiş gastrik boşalma, artmış gastroözofageal reflü, yüksek volümlü gastrik içerik, hiatus hernisi insidansı artışı; yüksek aspirasyon riskine neden olmakta ve bu hastaların anestezi indüksiyonu dediğimiz hastaların uyutulması sırasında dikkatli olmayı zorunlu kılmaktadır. Bazı yayınlarda, obez hasta aç dahi olsa; tokmuş gibi kabul ederek mide boşalmasını hızlandıran metoklopramid 10 mg biçiminde ilaç uygulamaları da önerilmektedir.
Obezitede görülen fizyolojik değişiklikler birçok ilacın dağılımını, bağlanmasını ve eliminasyonunu etkiler. Yüksek lipofilik ( yağda eriyen) ilaç dozlarının artırılması gerekir (barbitürat, benzodiazepin, opioid). Lipofilik olmayanlar ideal vücut ağırlığına göre verilmelidir (nöromüsküler blokerler).
Obez hastaların anestezisi öncesinde uygun teknik hazırlık önemlidir. Tansiyon aletinin manşonu uygun boyutta olmalı, damar yolu hazırlığı (iyi bir damar yolu bulmak güç olabilir, periferik ve ya santral girişim öncesi gerekirse venöz kateterizasyon uygulanmalıdır), santral kateter hazırlığı (uygun boyda branül ve iğneler, USG ), rejyonel anestezi için uygun ekipman, uygun hastane yatakları ve ameliyat masaları, yeterli personel, özel yürütme araçları, tekerlekli sandalyeler, uygun boyutta kompresyon çorapları önceden sağlanmalıdır.
Hastaların kullandığı ilaçlar düzenlenmeli, önceden kesilmesi gereken ilaçlarla ilgili bilgi verilmelidir.
Pozisyon verilme sırasında omuzların, boynun, belin aşırı şekilde gerilmesini önlemek için gerekli yerler yumuşak yastıklar, rulolarla desteklenmelidir. Trendelenburg ve litotomi pozisyonlarının solunum üzerindeki olumsuz etkileri unutulmamalıdır. Obezhastaların postür değişikliklerine yanıtı ve bunları tolere etme yeteneği sınanmalıdır. Hipotermi eğilimleri fazladır. Ortam sıcaklığı ve operasyon tipi ile sürelerine bağlı olarak ısıtma uygulaması gereklidir.
Kan basıncı hızla değişir ve kan gazı analizleri takibi için uzun cerrahi girişimlerde mutlaka arteriyal kateterizasyon uygulanmalıdır. Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite ve artmış oksijen tüketimi nedeniyle indüksiyon öncesi hastalar % 100 oksijen ile ventile edilerek 3- 5 dk. preoksijenizasyon uygulanmalıdır. Büyük tidal hacimlerle kontrollü ventilasyon yapılmalıdır. Aspirasyon riskinden dolayı kısa ve hızlı etkili genel anesteziklerle entübe edilmelidir.
Zor entübasyon açısından hazırlıklı olmak gerekir. Obezitede zor entübasyon 3 kez daha fazladır. Kısa, kalın boyun, büyük dil, üst solunum yollarında yumuşak dokularda artış (USG ile değerlendirilebilir), ağız açıklığında kısıtlılık, çıkıntılı ön dişler, boyun hareketlerinde kısıtlılık, küçük ve geride çene yapısı, mallampati skoru, tiromental uzunluk preoperatif dönemde değerlendirilmelidir. Hasta başı ve omuzları yastıklarla yükseltilerek elde edilebilecek hafif oturur pozisyon ( Rampa, Fowler Pozisyonu) entübasyonu kolaylaştıracaktır. Hastanın ağırlığı ideal ağırlığının %175’inden fazla olduğunda ve belirgin uyku apne semptomlarının varlığında ve yine zor entübasyon şüphesi durumunda fiberoptik entübasyon veya uyanık entübasyon önerilmektedir.
Morbid obez hastalarda indüksiyon aşamasında anestezi ekibi en az (ikisi hekim olmak üzere) üç kişiden oluşmalıdır. Hastalarda pozisyonla gelişebilecek sinir (brakiyal pleksus ve siyatik sinir) ve damar (vena kava inferior, femoral venler vb) basılarına karşı; bası bölgelerine destek yastıkçıklar yerleştirilmelidir.
Solunum seslerinin duyulması güç olabilir, trakeal entübasyonun doğrulanması için end-tidal karbondioksit monitörizasyonu zorunludur. Entübe hastalarda, oksijen miktarı % 50’ nin altına düşürülmemelidir. Şant miktarını arttırdığı için azotprotoksitin kullanımı sınırlı tutulmalıdır. Yağda çözünen anestezik gazlar daha fazla absorbsiyona uğrar ve dokularda birikir. Bu nedenle derlenme dönemi uzayabilir.
Yağ depolarının fazla olması nedeniyle yağda çözünen ilaçların (örn. benzodiazepinler, opioidler) dağılım hacmi artar. Bu tür ilaçların idame dozları daha az sıklıkla uygulanmalıdır.
Ekstübasyon için hastalarda kas fonksiyonları ve koruyucu refleksler normale dönene kadar beklenmelidir. Hastalar uyanıkken ve vücudun üst bölümü yukarıya kaldırılarak (yarı oturur pozisyon) ekstübe edilmelidirler. Opioidler postoperatif ( ameliyat sonrası) hipoksi ve hipoventilasyon eğilimini artırırlar, bu nedenle dikkatli kullanılmalıdırlar. Yapılan bazı çalışmalarda anesteziden sonraki derlenme döneminin ilk bir saatlik süresinde oluşan hipoksemi (kanda oksijen azlığı, yetersizliği) insidansı ve süresi ile vücut kitle indeksi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmıştır.
Hemodinamisi stabilse; tamamen uyanık, optimum şartlarda, baş 30-45º kaldırılmış olarak ekstübe edilmeli, sonrasında nazal maske ile %100 O2 desteği sağlanmalıdır. Bazı hastalarda ekstübasyon sonrası non invaziv mekanik ventilasyon (BİPAP,CPAP vb) desteği gerekebilir. Ciddi kardiyopulmoner hastalığı olanlar, hemodinamisi stabil olmayanlar, uyku apnesi olanlar, uzun ve büyük operasyon geçirenlerin yoğun bakım ünitesinde takip edilmesi gerekebilir.
Rejyonel anestezi zor entübasyon ve asit aspirasyonundan kaynaklanan riski azaltır. Hasta halk arasında kan sulandırıcı olarak bilinen antikoagülan ve ya antiagregan ilaç kullanıyorsa rejyonel anestezi yapılır. Daha güvenli ve etkili postoperatif analjezi sağlar. Ancak anatomik nedenlerle uygulanması güçtür. Uygun pozisyon vermek ve özel uzun iğneler gereklidir. Spinal veya epidural anestezi yapılırken kalın yağ dokusundan dolayı teknik güçlük olabilir. Venlerin genişlemesi nedeniyle epidural aralık daralır. Bu nedenle lokal anestezik gereksinimi % 20 oranında azalır. Rejyonel anestezi sırasında mutlaka oksijen verilmeli, mümkünse sedasyon sağlanmalıdır. Genelde sırtüstü yatma pozisyonuna tahammül edememe beklenir bu nedenle hasta dikkatli takip edilmelidir. İntramüsküler enjeksiyonlarda ilaçların yağ dokusu içine uygulanma riski dikkate alınmalıdır.
Solunumsal problemler, perioperatif komplikasyonlar, postoperatif bakım ihtiyacı nedeniyle günübirlik cerrahi morbid obez hastalarda kontrendikedir.
Laparoskopik işlemlerde karın (periton) içine uygulanan gaz (karbondioksit) basıncı 15 mm Hg’ yı aşmayacak şekilde ayarlandığında; obez hastaların bunu iyi tolere edebildiği gösterilmiştir.
Obezite, anesteziye bağlı maternal (anneye ait) ölümlerde bir risk faktörü olarak kabul edilir. Gebe obezlerde mümkünse genel anesteziden kaçınılmalı, subaraknoid blok tercih edilecekse kombine spinal anestezi uygulanmalıdır. Lokal anestezik ihtiyacı ise %25 kadar azalır. Obez gebelerde hem ameliyat öncesi hem de operasyon sonrası tromboemboli profilaksisi (korunma) önem kazanır.
Yoğun bakımda uzun süre kalış öngörülüyorsa erken trakeostomi weaninge (mekanik ventilatörden ayrılma) yardımcıdır. Akut postoperatif pulmoner olaylar obez olmayanlardan 2 kat fazladır. Morbid obezlerde anlamlı kardiyovasküler yetersizlik görülebilir. Sıvı yüklenmesine kötü yanıt olabilir. Obez hastalarda metabolik stres altında protein enerji malnütrisyonu (yetersizliği) gelişme olasılığı yüksektir. Kritik hastalık dönemlerinde kilo kaybı zararlıdır. Kalori gereksiniminin çoğu karbonhidrat, yağ, esansiyel yağ asidi eksikliği gelişmemesi için verilmelidir.
Uz. Dr. Oğuz ALTUNKAYNAK
S.B.Ü. Koşuyolu Yüksek İhtisas E.A.H.
Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı