Sitoredüktif Cerrahi ve Sıcak Kemoterapi -HİPEK
Peritoneal karsinomatozis yani karın iç zarına kanserin yayılmış (sıçramış) olması durumu batın içindeki organ organların kanserlerinin ölümcül olan bir sonucudur. Sitoredüktif cerrahi (tüm tümörlü alanların tek tek temizlenme işlemi) ve ardından karın içine sıcak kemoterapi (HİPEK) uygulanması son 30-40 yılda önemli aşamalar kaydetmiştir. Psödomiksoma Peritonei (PMP-appendiks kökenli tümör) ve malign peritoneal mezotelyoma başta olmak üzere over kanseri (yumurtalık), kalın barsak ve mide kanserinde seçilmiş hastalarda yapılmaktadır.
Bilgisayarlı Tomografi (BT/CT) mevcut hastalığın karın içine yaygınlığının değerlendirilmesinde neredeyse tüm hastalarda başvurulan görüntüleme aracıdır. Bunun yanısıra MR’da aynı amaca yönelik kullanılabilmektedir. Hangi görüntüleme yönteminin daha iyi olduğuna dair net bilgi yoktur. Her iki yöntemde de 5 mm altındaki lezyonlar görülemeyebilir ve laparoskopi/laparotomi (karın içine kamerayla veya açık cerrahiyle bakış) yöntemine başvurmak zorunda kalınabilmektedir. Pozitron emisyon tomografi (PET)-BT özellikle uzak metastazların ve beraberinde karın içi metastazların yaygınlığının değerlendirilmesinde kullanılan bir tanı aracıdır ve peritoneal karsinomatozisi olan hastaların hemen hemen tamamında bu metoda başvurulmaktadır. 5 mm’den ufak olan tümör implantlarında (odaklarında) ve hücreden fakir müsinöz tümörlerde, taşlı yüzük hücreli tiplerde yanlış negatiflik oranı azımsanmayacak orandadır. Buna karşın ameliyat sonrası erken dönemdeki iltihabi değişiklere ve bağırsaktaki normal fizyolojik aktiviteye bağlı olarak yanlış pozitif sonuçlara rastlanılabilmektedir. Yine de günümüz koşullarında karın dışı yayılımı en iyi gösteren metot PET-BT’dir.
Peritoneal Kanser İndeks (PKİ) skoru, karın içine tümörün yaygınlığını kantitatif değerlendirmede kullanılmaktadır. Skor ne kadar düşük ise ana tümörün kaynaklandığı organa da bağlı olarak sağkalım o kadar yüksek olması beklenmektedir. Genel olarak skoru 10’a kadar olanlar, 10-20 olanlar ve 20 üstünde olanlar diye 3 grup şeklinde değerlendirilmektedir. Mide kanserinde HİPEK daha sınırlı hastalarda uygulanmakta olup skoru 10 üstünde olanlara genelde önerilmemektedir. Kalın barsak kanseri için üst rakam 20 iken düşük dereceli appendiks tümörü (PMP) ve malign mezotelyomada skor 20 üstünde de olsa da sitoredüktif cerrahi ve sıcak kemoterapi önerilmektedir.
Sıcak kemoterapinin uygulama şekli olarak genellikle kapalı teknik tercih edilmektedir. Buna göre batın açıklıkları tamamen kapatılıp drenler yardımıyla karın içine kanserin ve ilacın tipine bağlı olarak değişiklik arz eden kemoterapi ilacı 30-60-90 dk. süresince ortalama 41-43 derecede uygulanmaktadır. Bu sıcaklıkta ilacın direk etki ile antitümöral etki göstermesi ve dokuya nüfuz etmesini artırmaktadır.
Karın içine verilen kemoterapi ilaçlarının dozları damardan verilenden yüksektir. Bunun ana nedeni ilacın etkinliğinin arttırılmasıdır. Yüksek dozda verilmeye rağmen ilaçların karın içinden emilim oranı düşüktür ve damardan verilene göre yan etkiler daha azdır. Yine de özellikle böbrek ve karaciğer üzerine laboratuvar değerlerinin yükselmesi ile karakterize geçici veya bazen de kalıcı olumsuz etkileri mevcuttur.
Sonuç olarak uygun vakalarda doğru hasta seçimi ile sitoredüktif cerrahi ve HİPEK yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir.
Uz. Dr. Selçuk GÜLMEZ
S.B.Ü. Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı