Kalp Yetersizliğinde Demir Eksikliği ve Anemi
Kalp yetersizliği (KY), sıklığı giderek artan önemli bir toplum sağlığı problemidir. Tedavide sağlanan ilerlemelere rağmen halen yaşam kalitesi düşük, hastaneye yatış oranları yüksek ve hastalık seyri ilerleyici olabilmektedir. Eşlik eden hastalıklar KY klinik seyrini olumsuz etkilemekte, tedaviyi güçleştirmekte ve klinik tablonun kontrolünü zorlaştırmaktadır. Bu nedenle KY’ye yönelik tedavi ile birlikte komorbid durumların tedavisi ve kontrolünün sağlanması önemle vurgulanmaktadır.
KY’de en sık rastlanan komorbid durumlardan biri demir eksikliği ve anemidir. Aynı zamanda KY’de demir eksikliği ve anemi kötü prognoz için bağımsız prediktörler olarak bulunmaktadır. Ayrıca demir eksikliği ve aneminin klinik tablonun ciddiyeti ile güçlü bir ilişkisi söz konusudur.
KY, komorbid durumların eşlik ettiği bir klinik sendromdur. Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kronik renal yetmezlik, diyabet, kronik obstriktif akciğer hastalığı ve solunumsal uyku apnesi sık rastlanan komorbid durumlardır. Demir eksikliği ve aneminin KY’de kötü klinik seyir için bağımsız ön görücü olarak bulunması KY’de demir eksikliği ve anemiye olan ilgiyi arttırmıştır.
KY’de demir eksikliği ve anemi en sık rastlanan komorbid durumlar arasında yer alır. Dünya sağlık örgütünün kriterleri ile tanımlandığında anemi (hemoglobin erkekte <13 g/dL, kadında 12 g/dL) KY olgularının yaklaşık 1/3’ünde bulunmaktadır. KY’de anemi ile beraber veya tek başına görülen demir eksikliği sıklığı %37–%61 olarak bildirilmektedir. Bunun ötesinde demir eksikliği, anemiden bağımsız olarak kötü prognoz göstergesi olarak rapor edilmektedir. Aneminin eşlik etmesinden bağımsız olarak demir eksikliği bulunan olgularda, bulunmayanlara göre mortalite 4 kat artmış bulunmaktadır. Son yıllarda demir eksikliği bulunan KY olgularında intravenöz (IV) demir tedavisi ile yapılan çalışmalarda, mortalitede iyileşme olmasa bile klinik sonuçlarda önemli yararların ortaya çıkmış olması (yaşam kalitesinde düzelme, NYHA sınıfında düzelme, 6 dakika yürüme mesafesinde artma, pik oksijen tüketiminde artış, KY nedeni ile hastaneye yatışta azalma gibi), KY’de demir eksikliği tedavisinin klinik kullanımında önemini gündeme getirmiş ve ilk defa 2016 Avrupa Kalp Cemiyeti (ESC) KY kılavuzunda tedavi hedefi konumuna getirmiştir. Demir eksikliği için anemi bulunması şart değildir. Anemi bulunmadan da demir eksikliği bulunabilir. Aneminin KY’nin ciddiyeti ile ilişkili olduğu ve hem ölüm hem de hastane yatışları için yüksek riski öngördüğü yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu çalışmalar, aneminin diğer klinik değişkenlerden bağımsız olarak hem kısa dönem hem de uzun dönem mortaliteyi 1.5–2 kat artırdığını göstermektedir. KY’de prognozu etkileyenin genel hemoglobin seviyesinden ziyade zaman içinde hemoglobin seviyesinde meydana gelen değişimin olduğu gösterilmiştir. Önceleri, demir eksikliği ile KY arasındaki ilişkinin sadece anemi varlığında olduğu kabul edilirdi. Fakat hemoglobin seviyelerindeki düşmenin demir depolarının azalması ile başlayan uzun bir sürecin son evresi olduğu anlaşıldıktan sonra, anemi olmaksızın demir eksikliği ile KY prognozu arasındaki ilişki araştırmacıların ilgi odağı haline gelmiştir. Demir eksikliğinin anemi varlığında veya anemi olmaksızın KY’de egzersiz kapasitesinde azalmaya ve dolayısı ile yaşam kalitesinde azalmaya yol açtığı düşünülmektedir. IV demir preperatları ile tedavinin, anemisi olsun olmasın, KY hastalarında 6 dakikalık yürüme testinde diğer yararları kanıtlanmış ilaçlara eşdeğer artışın yanında NYHA fonksiyonel sınıfta ve yaşam kalitesinde de iyileşme sağladığını göstermiştir. Demir eksikliği ve aneminin KY’de yaşam kalitesini kötü etkilediği çok açıktır. Bugüne kadar yapılan çalışmaların sonuçları, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesini artırmak için hemoglobinden ziyade demir eksikliğinin hedeflenmesi gerektiğine işaret etmektedir. Nitekim ESC2016 Kalp Yetersizliği kılavuzu da semptomatik sistolik KY’de egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini düzeltmek için, demir eksikliği varlığında IV demir preperat tedavisini sınıf IIa düzeyinde endikasyonla önermektedir.
Anemi tespit edilen hastalarda tanısal algoritmalar ile etiyolojik ayırıcı tanı için vitamin B12, folat düzeylerinin değerlendirilmesi, gaitada gizli kan bakılması, periferik yayma ve gerekirse kemik iliği biyopsisi yapılması önerilir.
Mevcut veriler çerçevesinde hemoglobinin ∼12 g/dL tutulması yeterli görünmektedir. Bu değerlerin korunduğu 3 ayda bir tekrarlanan tetkiklerle kontrol edilmelidir.
Oral demir tedavisi ucuz ve güvenli olduğu için sık kullanılmaktadır. Ancak KY’de demirin intestinal emilimi düşüktür. Diğer taraftan demir emilimi en iyi mide boşken olmakta, ve gastrointestinal sistem yan etkileri nedeni ile sıklıkla diğer besinlerle birlikte alındığı için emilim azalmaktadır.KY hastalarında oral demir preparatlarının intestinal absorbsiyonunu kısıtlayan ilave sebepler IV demir kullanımını ön plana çıkarmaktadır. Tüm bu bilgiler ışığında KY’de anemi olsun olmasın demir eksikliğinin tedavisinde oral demir tedavisi önerilmemektedir.
Uz. Dr. Hatice Nihan DEMİR KARAKAŞ
S.B.Ü. Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Aile Hekimliği Uzmanı