Doğumsal kalp hastalıkları (DKH), bebeğin anne karnında gelişimi sırasında kalbinde meydana gelen anomalilere bağlı yapı ve işlev bozukluklarını ifade etmektedir. DKH olan çocukların büyüme ve gelişmelerinin takibi ve beslenmelerinin düzenlenmesi, onların iyilik halinin devamı için oldukça önemlidir. Cerrahi gereken hastalarda ise beslenmenin iyi olması iyileşme sürecini olumlu yönde etkileyen bir faktördür. Yapılan çalışmalarda, merkezlerin hasta profiline ve çalışma planlamasına göre değişmekle beraber, DKH olan çocuklarda yetersiz beslenme (malnutrisyon) oranlarının %25 ile %90 arasında olduğu gösterilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise DKH olan çocuklarda akut beslenme bozukluğu oranı %27,5 ve kronik beslenme bozukluğu oranı %21 olarak rapor edilmiştir.
1) Kalp Hastalığı Olan Çocuklarda Yetersiz Beslenme Nedenleri ve Risk Faktörleri Nelerdir?
a)Beslenmeyle ilgili nedenler (azalmış alım/emilim, artmış ihtiyaç): DKH olan çocuklar bağışıklık sistemleri daha zayıf olduğu için sık sık solunum yolları ve barsak enfeksiyonları geçirmekte ve hastaneye yatmaları gerekmektedir. Bu hastaların hafif ve orta stres durumlarında %30 ve ağır stres durumunda %50 enerji ihtiyacı artmaktadır. Kalp yetmezliği bulguları ve solunum sıkıntısı nedeniyle daha çabuk yorulmakta ve ağızdan beslenmekte zorlanmaktadırlar. Orta-ağır kalp yetmezliği durumlarında sıvı kısıtlaması yapılmakta ve yeterli kalori alımı sağlanamamaktadır. Ayrıca ödem nedeniyle bu çocukların barsaklardan besin emilimi bozulmakta ve aynı oranda beslenen yaşıtlarına göre daha az kilo almaktadırlar.
b)Kalp Hastalığının tipi ve şiddeti:
Cerrahi işlem ve kateter girişimi için başvuran DKH çocuklarda yapılan bir çalışmada morarmanın eşlik etmediği (asiyanotik) hastalıklarda akut beslenme bozukluğunun (%58,3); morarmanın eşlik ettiği (siyanotik) hastalıklarda ise kronik beslenme bozukluğu/bodurluk (%68) ön planda olduğu tespit edilmiştir.
c) Eşlik eden hastalıklar:
Down sendromu, Turner sendromu, DiGeorge sendromu, Noonan sendromu ve Williams sendromu gibi genetik sendromlara sıklıkla DKH eşlik etmektedir. Bu çocukların beslenme, büyüme ve gelişmesinde kalp hastalığının tipi ve şiddeti yanında mevcut genetik sendromu da etkili olmaktadır.
d)Endokrin nedenler:
Yapılan çalışmalar, morarmanın eşlik ettiği DKH olgularında serum insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) düzeyinin düşük olması nedeniyle büyüme gelişme geriliği meydana geldiği gösterilmiştir.
e)Diğer nedenler:
DKH olan çocukların %6’sında görülen rahim içi gelişme geriliği özellikle süt çocukluğu döneminde beslenme ve büyümeyi etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda DKH olan çocuklarda mide boşaltım zamanının uzaması nedeniyle mide reflü hastalığının sık görüldüğü ve bunun da beslenmeyi olumsuz etkilediği gösterilmiştir.
2) DKH Olan Çocuklarda Enerji Gereksinimi Ve Enerjinin Besin Ögelerine Dağılımı
DKH olan çocuklarda kalp kasında büyüme olması, kalp yetmezliği bulguları ve solunum kaslarının artmış enerji ihtiyacı nedeniyle istirahatte enerji tüketimi artmıştır. Bu çocukların toplam enerji tüketimi sağlıklı çocuklara göre ortalama %40 daha fazladır. Özellikle beslenme bozukluğu olanlarda ağız veya burun-mide tüpü yoluyla verilmesi gereken günlük enerji gereksinimi sağlıklı çocuklara göre %100 ile %150 artmıştır.
Günlük enerjinin %55-60’ı karbonhidratlardan, %10-15 proteinlerden ve %30-35 yağlardan oluşmalıdır. Günlük protein alımı 2-4 gr/kg arasında olmalıdır. Özellikle standart ürünlerle protein ihtiyacı karşılanamayan olgularda sodyum içeriği düşük protein içerikli mamalar kullanılabilir. Yapılan çalışmalarda yüksek kalorili ya da standart mamaların anne sütüne bir üstünlüğü saptanamamıştır. Bazı yayınlarda ise anne sütü zenginleştirici maltodekstrin içeren mamaların kaloriyi arttırmak için kullanılabileceği belirtilmiştir. Orta zincirli yağ asidi içeren ürünler ise karın ağrısı ve kramplar gibi yan etkileri olsa da göğüste yağlı sıvı birikmesi gelişen olgularda kullanılmaları gereklidir. Büyük çocuklarda 1ml de 1,5 kkal enerji içeren ürünler kullanılabilir.Uzun süreli idrar söktürücü kullanımı gereken durumlarda kan değerleri yakından takip edilerek ek destek verilmelidir.
DKH olan çocuklar eğer yutma problemi mevcutsa ya da kusma nedeniyle oral alımları yetersizse burun-mide tüpüyle (nazogastrik tüp) beslenmelidir. Son yayınlarda tek seferde yoğun beslenmeden çok beslenme pompası yardımıyla sürekli ve az az beslenme önerilmektedir. Altı aydan daha uzun süreli burun-mide tüpüyle beslenmenin gerekli olabileceği öngörülen hastalarda erken mide içi tüp yoluyla beslenme (gastrostomi) düşünülmelidir. 3-6 ay arasında burun-mide tüpü ihtiyacı olabilecek hastalarda ise mide içi tüp uygulamasına bağlı oluşabilecek reflü veya havayoluyla ilgili istenmeyen yan etkiler göz önüne alınarak hasta bazında karar verilmelidir. Bu nedenle mide içi tüp yapılmadan önce baryumlu grafilerle eşlik eden bir mide barsak yolu anormalliğinin olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Böyle özel durumlarda ise damardan beslenme başlatılmalıdır.
Ayrıca, DKH olan yenidoğanlarda sindirim sistemi koruyucu ilaçların barsakları koruduğu ve enfeksiyon gelişimini önlediğine dair çalışmalar yapılmış ancak çok güvenilir sonuçlar elde edilememiştir. DKH olan çocuklarda omega 3 kullanımı ile ilgili yeterli çalışma olmamakla beraber göğüste yağlı sıvı birikmesi nedeniyle uzun süreyle yağdan fakir diyetle beslenen çocuklara omega 3 desteği önerilmektedir. Akut kalp kası iltihaplanması ve işlev bozukluğu (miyokarditi) olan hastalara L-karnitin, Co-enzim Q10, magnezyum sülfat ve vitamin E kombinasyonu kullanılmaktadır. Magnezyum eksikliğine bağlı aritmilerin gelişmemesi için magnezyum düzeyi takip edilerek 2 mg/dl nin üzerinde tutulmalıdır. Morarmanın eşlik ettiği kalp hastalığı olan çocuklara kan değerleri normal olsa bile artan kırmızı kan hücre yapımı nedeniyle 2 mg/kg olacak şekilde demir takviyesi başlanmalıdır.
Aysu Türkmen Karaağaç
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı