T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas
Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Uz. Dr. Seda TARAKÇI


İNSÜLİN DİRENCİ

İnsülin metabolizmanın düzenleyici temel hormonlarından biridir. İnsülinnormal büyüme ve gelişme, normal glukoz, yağ ve protein metabolizması için temel oluşturur. İnsülin pankreastaki beta hücrelerinden salgılanır. İnsülin direnci, normal konsantrasyondaki insülinin normalden daha az biyolojik yanıtoluşturması durumudur. Normal biyolojik yanıtı sağlayacak kadar insülin salgısı artışı ilemetabolik durum kompanse edilir. Böylece kan şeker yükselmesinin önlenmesi için pankreasta ki beta hücrelerisürekli olarak insülin salgısını arttırmaya yönelik çalışırlar. Sonuçta normal kan şeker düzeyleri sağlanırkeninsülin düzeylerin de de normale göre 1.5-2 kat yüksek bir seviye oluşur.

İnsülin direnci bir seri fizyojik durumlarda (puberte, gebelik, yaşlılık, fiziksel inaktivite), metabolik hastalıklar (tip 2 diyabet, obezite, esansiyel hipertansiyon, aterosklerotik kardiyovaskuler hastalık,ovaryal disfonksiyon, dislipidemi) ve ilaç alımlarında (kortikosteroid, bazı oral kontraseptifler, diüretikler) görülen bir durumdur. Normal glukoz konsantrasyonlarındahiperinsülinemi, sol ventrikül hipertrofisi, arterlerdeintima-media kalınlaşması, sessiz koroner-serebralinfarktlar gibi kardiyovasküler komplikasyonlar ileönemli korelasyon gösterir. Artmış insülin seviyeleriarter duvarındaki hücre proliferasyonu ve enflamatuvar yanıtı artırır, aterogenezi hızlandırır.

İnsülin direncinin en sık sebebi obezitedir. İnsülin direnci ortaya çıktığında hemen klinik belirti vermeyebilir. Subklinik dönemde diyet düzenlenmesi ve egzersizi içeren yaşam tarzı değişiklikleri ve kilo verilmesi ile insülin direnci gerileyebilir. İnsülin direncine müdahale edilmediğinde, uzun dönemde birçok hastalığa sebep olabilir. Kardiyovasküler hastalık riski artar. endotel fonksiyonu bozulur. Hiperkoagulasyon problemi ortaya çıkar. Tip 2 diyabetes mellitus gelişir. Polikistik over sendromu gibi sık görülen hastalıklar da insülin direnci ile ilişkilidir. Metabolik sendrom sıklığı gittikçe artmaktadır. Metabolik sendromun en önemli bileşeni insülindirencidir. Ayrıca insülin direnci nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı(NAYK), meme,kolon,endometrium  kanseri gibi maligniteler ve uyku apne sendromu ile de ilişkili bulunmuştur. İnsülin direncinin ölçümü için  HOMA (Homeostazis Model Assesment) metodu kullanılmaktadır. HOMA formülü açlık serum glikozu ve açlık serum insülini değerleri ile hesaplamaya dayanır.

İnsülin direncine eşlik eden metabolik ve kardiyovasküler risk faktörleri:

– Esansiyel hipertansiyon,

– Endotel disfonksiyonu,

– HDL-K düzeyinde azalma,

– Trigliserit düzeyinde artma,

– Apolipoprotein-B de artma,

– Küçük yoğun LDL-K partiküllerinde artış,

– Fibrinojen seviyelerinde artma,

– PAI-1 düzeyinde ve trombosit agregasyonundaartma,

– CRP ve diğer enflamatuvar sitokinlerde artma,

– Mikroalbüminüri,

– Sol ventrikül hipertrofisi,    .

– Prematur ateroskleroz (KAH-inme),

– Ürik asitte artma.

Başlıca tedavi stratejileri diyet, egzersiz ve ilaç tedavisinden oluşmaktadır. Beslenme tedavisinin amacı insülin direncini düzeltmek ve bağlı bozukluklarıönlemektir. Hastalarda vücut ağırlığının %5-10’u kadar kilo verilmesinin insülin direncini azalttığı gösterilmiştir. İnsülin direncinin azaltılmasında diyetin bileşimi de önemlidir. Diyetteki kalorinin %55’i karbonhidratlardan sağlanmalı bunlar da tam tahıl ürünlerini içermelidir, %15’i proteinlerden oluşmalı, balık ve bitkisel kaynaklardan zengin olmalıdır. Yağlar toplam kalorinin %25-35’ini oluşturur, kalorinin%15-20’si tekli doymamış yağlardan oluşmalı, çokludoymamışlar %10’u geçmemelidir.

Fiziksel egzersiz düzenli aerobik (yürüme, yüzme, bisiklet) ve anaerobik (kas güçlendirici) egzersizler ile insülin direnci ve bağlı klinik tablolarda tedavi edici etki göstermektedir. Düzenli egzersiz en az30 dak/gün önerilmektedir.Sigaranın bırakılması da insülin direncini azaltmaktadır. 

Yaşam tarzı değişiklikleri ile insülin direncini geriletme hedeflenir. Şayet geriletilemeyecek duruma gelmiş ve klinik problemler ortaya çıkmışsa hastalığa uygun ilaç tedavisi verilebilir. İnsülin direnci temelinde ortaya çıkan hastalıkların medikal tedavisine ek olarak yaşam tarzı değişiklikleri ilaçların etkinliğini arttırmaktadır.İnsülin direncinin ilaçla tedavisinde metformin vetiyazolidindiyon grubu ilaçlar yer almaktadır. Metformin insülin direncini azaltır ve bozulmuş glukoztoleransında düzelmeye yol açar. Diyabeti olmayantemelde insülin direnci olan hastalarda tip 2 diyabetin başlangıcını geciktirir. Tedavi kulavuzlarında diyabet prevansiyonu için önerilen tek farmokolojikajan bugün için metformindir. Tiyazolidindiyon gurubu ilaçlar peroksizom proliferatör aktive reseptör gamayı aktive eder ve insülindirencinde genel bir azalmaya neden olurlar.

Kardiyovasküler ve metabolik risk faktörlerininazaltılması toplumda sağlıklı beslenme eğitimi ve fiziksel aktivitenin arttırılması ile sağlanır. Bu sürecinsağlıklı yaşam tarzının ömür boyu devam ettirilmesigerektiği unutulmamalıdır.

Uz. Dr. Seda TARAKÇI

S.B.Ü. Koşuyolu Yüksek İhtisas E.A.H.

İç Hastalıkları Uzmanı