TÜTÜN VE TÜTÜN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMININ ANESTEZİ VE OPERASYONA ETKİLERİ
Tütün kullanımı, gerek doğrudan gerekse pasif duman maruziyeti nedeniyle pek çok ölümcül sağlık sorununa sebep olmaktadır. Sigara bırakma faaliyetlerin hekimlerin her yerde ve her alanda sürdürmesi gereken “iyi klinik uygulama” olmasına karşın; bu faaliyetler düzenli olarak program dâhilinde Sigara Bırakma Polikliniklerinde yürütülmesi başarı şansını artırmaktadır. Ben burada sizlere anesteziyologlar açısından bu durumun değerlendirilmesini; cerrahi operasyon geçirecek hastalarda sigaranın olası zararlarını bizim açımızdan anlatmaya çalışacağım. . Tütünün yanması ile, gaz veya partikül halinde, çoğu kanserojen olan yaklaşık 4000 madde açığa çıkmaktadır. Kullanılan tütünün özellikleri ile içilme tarzına bağlı olmak üzere zararlı ve kanserojen etkileri değişmektedir. Nikotin oldukça toksik bir alkaloittir. Bu toksitidenin kalp damar sistemi üzerine etkileri; Kalp hızında, Kalp kasının (miyokard )kasılma gücünde, miyokardın oksijen tüketiminde, artma şeklinde olmaktadır. miyokardial uyarılmasında aritmi oluşumunda artma ile uç damarlarda daralma sayılabilir. Nikotin ayrıca kan pıhtılaşması (trombositagregasyonunda), serum serbest yağ asitleri, büyüme hormonu, kortizol ve antidiüretik hormon düzeylerinde artışa neden olmaktadır Nikotin karaciğer, akciğer ve böbrekte metabolize olup, böbrekler yolu ile atılır. Öte yandan; sigara içenlerde, karbon monoksit düzeyi yüksekliğinin neden olduğu bu kronik doku hipoksisi, yani oksijen azlığı mevcuttur; vücut bu eksikliğini gidermek için kırmızı kan hücresini - eritrosit sayısında artış yaparak tamamlamaya çalışır. Bu şekilde kanın oksijen satürasyonu normal tutulmakta, ancak bunun neden olduğu yoğunluk( viskozite) artışı, kardiovasküler sisteme olumsuz etki yapmaktadır. Sigara operasyon sonrası akciğer komplikasyonları riskini artırmaktadır. Sigara mukusun aşırı salgılanması (balgam artışı), bronşlarsa aşırı hassasiyet, anesteziden ayılırken aşırı öksürük, balgam çıkaramama ve tablosu oluşur. morarma biz buna bronkospazm demekteyiz Bu tablo kulağa korkutucu gelmekteyse de ölümle sonuçlanmaz çoğu zaman hastalar tam uyandıklarında bu durumun hiç farkında olmazlar. Sağlıklı bireylerde bile göğüs ve üst karın cerrahilerinde operasyona bağlı olarak akciğer hava tutma miktarları ve volümlerinin azaldığı bilinmektedir Bronşları döşeyen titrek tüylü epitelin balgam yapısını oluşturan mukusu yukarı ve dışa doğru iten hareketinin baskılanması ile trakeobronşial temizliğin bozulması ve küçük hava yollarında daralma ve bütün bu etkilerin sonucunda, fonksiyonel rezidüel kapasitede, akciğer esnekliğinde, akım hızında, akciğerlerden damarlara oksijenin geçme yeteneğinde (diffüzyon kapasitesinde ) ve ventilasyon-perfüzyon oranında bozulma ile karakterize kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH ) ortaya çıkmaktadır. KOA H gelişiminde en önemli etyolojik etken sigara içme süre ve miktarına bağılı olmak üzere KOAH’tan ölüm oranı, sigara içenlerde 4-25 misli artmaktadır Ameliyat sonrası dönemde artmış sekresyonlar, akciğer havalanma bozuklukları, atelektaziye yani akciğerin tamamının ya da bir kısmının şişememesi ve bu alanlara hava girmemesi nedeniyle sönmesi olayı oluşabilmektedir En sık görülen komlikasyon budur. Sigara içmek kanınızın oksijen taşıma kapasitesini etkiler kanda oksijen azlığına (hipoksemi) yol açıp ektübe olamama (soluk borusundaki tüpün çıkarılması) dolayısıyla uzamış mekanik ventilasyonda ve yoğun bakımda kalış süresini uzatır. Sigara içenlerde bazı ilaçların metabolizması, muhtemelen dumanda mevcut bazı kimsayal maddeler tarafından hızlanmaktadır, yani etkinlikleri azalır. Bu ilaçlar arasında teofilin, varfarin, fenasetin, propranolol, imipramin, kafein, antipirin vediazepam sayılmaktadır. Sigara içenlerin ağrı giderilmesi için daha çok ağrı kesiciye ihtiyaç duydukları ameliyat sonrası devrede hem ilaç metabolizmasının artması, hem de sigara içmemenin getirdiği sıkıntı nedeniyle, daha çok analjezik-sedatif gerekebileceğini ileri sürmektedir. Sigara içmenin immün yanıtı da etkilediği belirtilmektedir. Sigara içenlerde lökosit sayısında artma nötrofilkemotaksisinde azalma, immünglobulin düzeylerinde ve T-cell aktivitesinde değişiklikler meydana geldiği saptanmıştır. Solunum sisteminde de, yerel direnç mekanizmasında rol oynayan alveolermakrofaj sayısında artma, yapılarında ve işlevlerinde bozulma olmakta. Bu değişikliklerin sonucu hastanın vücut direnci düşer. Bu etkiler, anestezi ve cerrahinin, solunum sistemi üzerine olumsuz etkiler, solunum kaslarının zayıflığı, solunum merkezi depresyonu, ameliyat ağrısı nedeniyle derin nefes alamama, öksürememe gibi diğer etkiler ile birleştiğinde, sigara içenlerde daha da önemli boyutlara ulaşmaktadır. Cerrahi operasyon öncesi sigara içmeye devam eden hastalarda operasyon sonrası mekanik ventilatör gereksinim süresinin uzadığı gösterilmiştir. Bu nedenle, operasyon kararı verilen hastaya sigaraya bağlı oluşabilecek komplikasyonları engellemek için sigaranın bıraktırılması gerekir..Elektif(Acil olmayan) cerrahi planlanan hastanın komplikasyon oranını azaltmak için operasyondan en az 8 hafta önce sigaranın bıraktırılması fikri pek çok çalışma ile desteklenmiştir; Preoperatif(ameliyat öncesi)dönemde sigara kullanımını bırakan hastalarda, preoperatif halen sigara içenlere oranla tüm istenmeyen hadiselerde ve akciğer komplikasyonlarının daha az olduğu görülmüştür. Preoperatif erken bırakılan her haftanın komplikasyonun daha da azalmasında etkin olduğu belirtilerek preoperatif sigara bırakma zamanın uzun olması ile komplikasyon gelişiminin azaldığı ve mümkün olan en kısa sürede (operasyon öncesi en az 8 hafta) sigarının bırakılması gerektiği bildirilmiştir. Sigara öyküsü olan olgulara operasyon öncesi sigarayı bırakmaları konusunda ısrarcı olunması gerekmektedir. Gerekirse medikal tedavi önerilmelidir. Medikal tedavi için nikotin replasman tedavisi veya ilaçlar önerilebilir. Ameliyat acil olarak yapılması gerekiyorsa ilk görüşmede sigarayı bırakma konuşulması yapmak gereklidir. 1gün için bile olsa sigaranın kesilmesi kıymetlidir. Kronik obstruktif akciğer hastalığı ve astım hastaları zaten postoperatif komplikasyonlar açısından risk taşırlar. KOAH’lı hastalar solunum fonksiyonlarının en iyi seviyesini elde etmek için tedavi edilmelidir..Stent ya da bypass geçiren kalp ve damar hastaları sigara içmeye devam ederlerse erken dönemde stenleri ,yeni takılan damarları tıkanır ani kalp krizi geçirebilirler. Periferik damar hastalıkları denen aortan çıkarak kollar, bacaklar ve beyine giden (carotis ) damarlarının arterosklerozuna bağlı hastalıklar PAH direkt sigara ile ilişkilidir. Sigara içmek bu hastalık riskini 2-6 kat artırmaktadır. Bacakları özellikle tuttuğundan bacak kesilmesine, yüksek ölüm oranlarına yol açar bu tip hastalarda sigarayı bırakmak hayati önem arzeder. Akciğer transplantasyonu için aday listesindeyseniz hala sigara içiyor olmanız sizi liste dışı bırakabilir. Sigara mutlak bırakılmalıdır. Cerrahi operasyondan sonra hastanın yaşantısına aktif olarak dönmesi, cerrahi ile ilgili ek problemlerin çıkmaması için bireysel planlama yapmak gereklidir. Ameliyat ve anestezi tipi, yara yerinin bölgesi, büyüklüğü, hastanın diğer hastalıkları, kullandığı ilaçların gözden geçirilmesi iyi bir risk profili analizi gerektirir. Cerrahiden önce öksürme, spirometre kullanımı, büzük dudak solunum egzersizleri, karın solunum egzersizleri, oflayıp puflama(huffing, )spirometre kullanımı gibi teknikleri öğreterek aktif katılmaları sağlanmalı. Cerrahi sonrası hastanın yatak içinde nasıl pozisyon değiştireceği ve tüplerle nasıl hareket edeceği öğretilmelidir. Postoperatif hızlı ayaklandırılmalı yatak kenarında yürütülmelidir. Gerekli durumlarda ve büyük cerrahilerde pulmoner rehabilitasyon programları zaten mevcuttur. Kalıtımsal olarak taşıdığınız diabet, böbrek hastalığı, koroner kalp hastalığı, kanser gibi risklere sigara içerek katkıda bulunmayınız.
Uz. Dr. Deniz AVAN
S.B.Ü. Koşuyolu Yüksek İhtisas E.A.H.
Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı